У. и М. Сирс. Готовимся к родам (гл. 5)

Мы полагаем, что улучшение здоровья матери и ребенка в последние несколько десятилетий в большей степени связаны с движением за реформу родовспоможения, чем с совершенствованием технических средств.

НОВЕЙШИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Когда-то матка была надежным убежищем, в котором развивался ребенок. Современные тесты и аппаратура позволяют заглянуть внутрь матки, что помогает врачу управлять беременностью и родами. Однако Мы полагаем, что улучшение здоровья матери и ребенка в последние несколько десятилетий в большей степени связаны с движением за реформу родовспоможения, чем с совершенствованием технических средств. Тем не менее новейшая технология заняла законное место в родильной палате. Применение достижений науки и техники в процессе родов имеет как положительные, так и отрицательные стороны, и конфликт между роженицей и машиной далеко не исчерпан. Мы стремимся проинформировать вас, какие тесты и технологии полезны, какие опасны, а в отношении каких существуют разные мнения. Обязательно участвуйте в принятии решения относительно проведения того или иного теста и использования той или иной технологии. Спросите, безопасны ли они для вас и вашего ребенка, и существуют ли альтернативы.

Одна из проблем тестирования заключается в том, что вы обязаны что-то делать с результатами. Зная о наиболее распространенных тестах и воздействиях, которым вы, по всей видимости, подвергнетесь во время беременности и родов, вы получите возможность участвовать в принятии решения, проходить ли вам данный тест, и – что более важно – как реагировать на результат теста. Чем более информированной вы подойдете к родам, тем выше вероятность того, что тесты и технологии будут для вас лишь одной из возможностей, а не обязанностью.

Помните о том, что в истории акушерства разного рода вмешательства в естественный процесс становились распространенной практикой задолго до того, как была доказана их полезность или безопасность. Примером тому может служить «сумеречный сон» (см. главу 2), который применялся на протяжении сорока лет, прежде чем его признали небезопасным. Еще один пример – традиция бритья лобка, что, как считалось, снижает риск инфекции. Эту унизительную процедуру отменили после того, как было доказано, что она не только бесполезна, но и является фактором, повышающим риск инфекции. Необходима система взаимных ограничений, чтобы правильно оценить используемые в процессе родов достижения науки и техники: настроенные на реформы женщины, доверяющие при этом врачам-новаторам. При таком сотрудничестве женщины получат большее удовлетворение от родов, а врачи – успешную практику.

ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПЛОДА

Неужели небольшой прибор, стоящий рядом с кроватью, может вызывать столько споров? Сторонники электронного мониторинга плода утверждают, что он может спасти жизнь ребенку, и заявляют о его безопасности, противники говорят, что его применение связано с риском. Что нужно объяснить матери, предлагая этот современный метод?

Что такое электронный мониторинг плода?

Из небольшого ящичка размером с портфель, стоящего у изголовья вашей кровати, выходит похожая на телеграфную лента. На ней отображаются два сигнала: сердцебиение ребенка и сокращения матки. Вы подключены к прибору при помощи двух проводов, которые называются электродами и могут быть наложены двумя способами. При внешнем электронном мониторинге плода живот на уровне матки опоясывается двумя ремнями. Один ремень содержит ультразвуковой датчик для измерения частоты сердечных сокращений плода, а второй ремень – датчик давления, который регистрирует давление в брюшной полости, отражающее сокращения матки. В случае необходимости эти внешние ремни могут быть наложены и сняты в любое время, однако требуется точно соблюдать расположение датчиков. При внутреннем электронном мониторинге плода после разрыва плодного пузыря в матку через влагалище вводится катетер и кабель датчика. Датчик, регистрирующий сердцебиение плода, прикладывается к голове ребенка (или ягодицам при ягодичном предлежании) подобно электроду электрокардиографа. Эластичная трубка (катетер), введенная в полость матки, используется для определения времени и силы сокращений. Внутренний мониторинг плода гораздо точнее внешнего, однако зажимы электрода прокалывают кожу ребенка, что повышает риск инфекции. По этой причине врачи не используют внутренний мониторинг при активной стадии герпеса или ВИЧ-инфекции у матери. Если же необходима точная информация о работе сердца ребенка, врач может предпочесть внутренний мониторинг. Для периодических осмотров вполне достаточно внешнего мониторинга.

Электронный мониторинг плода используется для того, чтобы оценить реакцию сердца ребенка на его собственные движения и на сокращения матки матери. Обычно сердцебиение ребенка учащается, когда он шевелится, и остается стабильным или даже слегка замедляется во время сокращения матки, но затем быстро восстанавливается, если ребенок хорошо переносит роды и получает достаточно кислорода. Дело в том, что во время схватки поступление кислорода к плоду временно снижается. Здоровая плацента обеспечивает достаточный запас кислорода, чтобы ребенок спокойно перенес схватку, и после ее окончания частота сердечных сокращений возвращается к норме. Если изменения в работе сердца плода (так называемая «вариабельность») не соответствуют норме или если частота сердечных сокращений не восстанавливается после схватки, в этом случае есть причина для беспокойства. Преимущество электронного мониторинга плода состоит в возможности в течение длительного времени отслеживать подозрительные явления – тогда в нужный момент врач будет знать о том, что ребенок плохо переносит роды или получает недостаточно кислорода. В таком случае необходимо вмешательство. Распечатка диаграмм в удобном для анализа виде – это основное преимущество электронного монитора перед стетоскопом.

Зачем ребенку мониторинг?

На первый взгляд, электронный мониторинг плода выглядит привлекательно: если прибор выявит проблему на ранней стадии, врач получит возможность вмешаться и быстро извлечь ребенка, пока он не получил серьезных повреждений. Беда в том, что показания фетального монитора не всегда точно отражают состояние ребенка. Технические неисправности могут вызвать ложные сигналы тревоги – например, при смещении датчиков, когда меняется положение тела роженицы. Более того, не каждый врач способен квалифицированно расшифровать полученные записи, и не существует общепринятой интерпретации разнообразных форм сигналов. Еще больше запутывают ситуацию результаты новейших исследований, согласно которым повреждение мозга ребенка (впоследствии вызывающее церебральный паралич) происходит еще до начала родов и никак не связано с недостатком кислорода во время прохождения плода по родовым путям.

Услышав завывание фетального монитора, врач просто обязан предпринять какие-либо меры, и именно в этот момент он сталкивается с основной проблемой использования медицинской аппаратуры: что делать с результатами измерений? Что это – просто отклонение от нормы, или ребенку действительно грозит опасность? Не имея полной уверенности и не желая рисковать, врач обычно переводит женщину из родильной палаты в операционную. Вскоре после того как фетальный монитор стал неотъемлемой частью оборудования родильной палаты, количество кесаревых сечений увеличилось вдвое, но здоровье новорожденных нисколько не улучшилось.

К 80-м годам двадцатого века электронный мониторинг плода превратился в стандартную процедуру и применялся практически при каждых родах. Этот тест стал необыкновенно популярным задолго до того, как была доказана его полезность или безопасность. Никто не задумывался над тем, что на протяжении многих веков младенцы спокойно жили в утробе матери и без проблем покидали ее без всякой электроники. Теперь же им понадобился мониторинг. Акушеры-гинекологи приветствовали этого электронного «сторожевого пса» как некую страховку, подтверждающую нормальное течение родов. Матери воспринимали аппарат как дополнительную защиту для своего ребенка – нечто вроде охранной сигнализации. Одна из наших пациенток так описывала свои ощущения: «Мониторинг раздражал, но внушал уверенность».

Затем появился дополнительный фактор, еще больше запутавший и без того туманный вопрос использования медицинской аппаратуры, – специализирующийся на врачебных ошибках адвокат, который увидел в выходящей из прибора ленте средство зарабатывания денег. Если звучит тревожный сигнал монитора, указывающий на возможное патологическое состояние плода, врач начинает испытывать все возрастающий страх совершить ошибку и в конечном итоге предпринимает какие-либо действия – обычно это кесарево сечение «по причине патологического состояния плода», а если точнее, то по причине патологического состояния врача. Несмотря на то, что до сих пор не доказана корреляция показаний фетального монитора и состояния плода, суды рассматривают ленты с записями как непреложный факт и строят на них обвинения. Популярность электронного мониторинга плода достигла своего пика в середине восьмидесятых годов, однако в девяностых отношение к этому методу изменилось. Причин тому несколько.

Есть ли польза от электронного мониторинга плода?

Этот вопрос внес раскол в ряды тех, кто имеет отношение к родам. Двадцатилетний опыт и девять исследований методом случайной выборки показали, что в большинстве случаев электронный мониторинг плода не приносит пользы ни матери, ни ребенку. Исследовав тысячи родов и новорожденных, ученые пришли к выводу, что электронный мониторинг плода не имеет никаких преимуществ перед периодическим прослушиванием тонов сердца при помощи ручного ультразвукового датчика или древнего фетоскопа (специального стетоскопа, который прикладывается к животу будущей матери и позволяет прослушать сердцебиение ребенка). Под впечатлением этих исследований, продемонстрировавших бесполезность электронного мониторинга плода, в 1989 году Коллегия американских акушеров-гинекологов обнародовала свою позицию относительно практики фетального мониторинга: «Исследования показали, что периодическое прослушивание сердца плода с интервалами в пятнадцать минут на первой стадии родов и пять минут – на второй, с точки зрения оценки состояния плода, эквивалентно непрерывному электронному мониторингу». Другими словами, квалифицированная медсестра с ручным приспособлением и блокнотом для записей не менее эффективна, чем электронный прибор с распечатанными на ленте сигналами. Таким образом, после двадцати лет практики, когда рожениц привязывали ремнями к фетальному монитору, а врачи принимали важные решения на основе его показаний, было доказано, что прибор приносит не больше пользы (при неосложненных родах), чем ухо медсестры.

Есть ли вред от электронного мониторинга плода?

Исследования, продемонстрировавшие бесполезность электронного мониторинга, выявили и связанные с ним опасности. Непрерывный мониторинг плода может стать причиной следующих нежелательных явлений:

  • повышение частоты кесаревых сечений в результате неадекватной реакции врачей на показание прибора;
  • повышение частоты применения щипцов из-за стремления врачей как можно быстрее извлечь ребенка;
  • повышение риска инфекции у матери и ребенка вследствие введения датчика и катетера в матку при внутреннем мониторинге, в результате чего создается путь проникновения бактерий в организм матери, что может привести к заражению;
  • инфекция, попадающая в голову ребенка в результате повреждения кожи электродом.

Помимо этих, поддающихся оценке опасностей, существуют и другие, не столь явные. Электронный мониторинг плода в большинстве случаев означает, что женщина привязана к аппарату и во время родов не имеет возможности ходить или изменять положение тела. Этот недостаток свободы часто приводит к усилению боли и замедлению процесса родов. Кроме того, само по себе положение на спине (так обеспечивается наиболее точное расположение электродов) может стать причиной аномальных показаний монитора. Аппарат ни в коей мере не способствует созданию комфортных условий во время родов. Непрерывное попискивание раздражает, а дискомфорт от ремней и беспокойство по поводу зарегистрированных на бумаге сигналов мешают роженице расслабиться. Стресс, испытываемый матерью, может снизить поступление крови к матке, что неблагоприятно скажется на ребенке. И действительно, исследования показали, что в крови рожениц, использовавших фетальный мониторинг, уровень гормонов стресса был выше, чем у тех женщин, которые не прибегали к помощи электроники. Некоторые женщины считают, что охватывающие живот ремни или введенные во влагалище провода мешают прогрессу родов. Одна из матерей пожаловалась нам; «Все шло хорошо, пока они не заставили меня лечь и не присоединили ко мне эту штуку».

Почему врачи не отказываются от электронного мониторинга?

Может быть, следует просто избавиться от этого прибора – исходя из результатов исследований, которые ставят под сомнение его полезность? Возможно. Однако сделать это не так просто. Врачи и медсестры привыкли к этим аппаратам, и для того, чтобы избавить их от зависимости, потребуется определенное время. Мы наблюдали, как врачи и медсестры входят в палату и первым делом смотрят на монитор, после чего здороваются с роженицей. Одна женщина жаловалась: «Медсестра была так занята проверкой записей монитора, что у нее не было времени проверить мое состояние». В суперсовременной родильной палате медсестра может сидеть на своем посту и одновременно наблюдать за сердцебиением плода у нескольких рожениц, даже не входя в предродовую палату. Подобная эффективность позволяет сократить количество персонала и сэкономить средства. Больница покупает электронику, но не оплачивает услуги медсестры с ультразвуковым прибором или фетоскопом. Кроме того, у каждого врача есть в запасе история, как «монитор спас жизнь ребенка». Именно эти истории поддерживают веру акушеров-гинекологов в электронную аппаратуру.

Непрерывный электронный мониторинг плода полезен для оценки состояния ребенка при осложненных родах. Он может служить средством, придающим уверенность врачу и будущей матери и позволяющим обойтись без вмешательства, либо помогающим принять решение, если вмешательство необходимо. С другой стороны, большинство акушеров-гинекологов считают электронный мониторинг плода необязательным для рожениц, не относящихся к группе риска, но склонны использовать этот метод диагностики при родах, связанных с повышенным риском. В этом есть своя логика, однако женщинам, относящимся к группе повышенного риска, еще больше нужна свобода движений и любая возможность помочь своему телу справиться с тяжелой работой. Помните об одном из основных правил акушерства: то, что вредно для матери, вредно и для ребенка. Ограничивая мобильность матери во время родов, не приводит ли фетальный мониторинг к повышению риска?

Разумное использование электронного мониторинга плода

Как же должна вести себя будущая мать? Для начала можно просто отказаться – разумеется, если отсутствуют медицинские показания для применения мониторинга (см. далее раздел «Относитесь ли вы к группе повышенного риска?»). Однако такой отказ от «священной коровы» вряд ли будет с радостью воспринят медицинским персоналом. Что может ответить мать на упрек в том, что она подвергает смертельной опасности своего ребенка? Попробуйте сменить тактику, попросив: «Доктор, мне нужен фетальный мониторинг», – а после того как вы сбили врача с толку, поясните: «Только пусть его делает человек». То есть вы предлагаете, чтобы медсестра периодически прослушивала сердцебиение вашего ребенка. Как бы то ни было, а это стандартная процедура, санкционированная Американской коллегией акушеров и гинекологов. Кто станет возражать против этого?

Если вопрос применения электронного мониторинга плода не подлежит обсуждению, попросите использовать телеметрию – современную технологию, которая позволяет вам свободно передвигаться, а не быть привязанной к стоящему у изголовья кровати прибору. На вашем животе размещаются ремни с датчиками, регистрирующими сердцебиение ребенка, но сигналы от них передаются по воздуху – как в пульте управления телевизором – на сестринский пульт. Во многих больницах системы телеметрии пылятся без дела, поскольку никому не приходит в голову спросить о них. При отсутствии медицинских показаний, требующих непрерывного мониторинга, большинство врачей прибегают к нескольким двадцатиминутным сеансам мониторинга, распределенным на протяжении всех родов. Это так называемый периодический мониторинг. В остальное время медсестра пользуется фетоскопом.

Электронный мониторинг плода может принести пользу при длительных родах. Затянувшаяся вторая стадия родов заставляет врачей нервничать – они опасаются, что длительное сдавливание в родовых путях может неблагоприятно сказаться на ребенке. Периодическое тестирование, показывающее, что частота сердцебиений ребенка возвращается к норме после каждой схватки, помогает успокоиться и снижает вероятность вмешательства. Тем не менее монитор не должен мешать родам. Настаивайте, чтобы прибор приспосабливали к вашим потребностям. Можно изменять положение тела во время родов даже при подключенном мониторе, хотя без него делать это гораздо удобнее. Обязательно принимайте то положение, которое кажется вам наиболее комфортным. Ваши движения могут потребовать дополнительного внимания и творческого подхода со стороны медсестры, но это входит в ее обязанности. Постарайтесь не обращать внимания на писк монитора или попросите выключить звук. Сконцентрируйтесь на работе, которая вам предстоит, и оставьте электронный монитор персоналу. Если прибор издает сигнал тревоги, не поддавайтесь панике. Возможно, это вызвано технической проблемой или сменой положения. Возможно, вам просто необходимо менять позу; ваши движения заставят ребенка тоже повернуться. Иногда ассистент попросит вас вдохнуть кислород, чтобы оценить, как сердце плода возвращается к нормальному ритму. Если вам вводят питоцин (см. ниже), медсестра может скорректировать дозу. Если монитор продолжает регистрировать аномальный ритм, врач может прибегнуть к пробе крови из кожи головы плода, взяв несколько капель крови из головы ребенка при помощи тонкой трубки, введенной в родовые пути. Проба крови из кожи головы плода позволяет интерпретировать показания монитора. (См. раздел «Проба крови из кожи головы плода».) Если вы слышите термин ацидоз – означающий нарушение биохимии плода из-за недостатка кислорода, – значит, есть веская причина для вмешательства. Если состав крови не выходит за пределы нормы, спешить с вмешательством нет никакой необходимости.

Относитесь ли вы к группе «повышенного риска»?

Причисление женщины к группе повышенного риска само по себе является стрессом и повышает вероятность попадания в эту категорию. Несмотря на свое зловещее звучание, этот термин означает лишь то, что во время беременности и родов мать и ребенок могут подвергнуться большей опасности, чем обычно. Так, например, если у вас повышенное кровяное давление или высокий уровень сахара в крови (диабет), то риск развития осложнений во время беременности и родов повышается, а вашему ребенку с большей вероятностью потребуется особое внимание во время и после родов. Помните, что повышенный риск указывает лишь на статистическую вероятность – это не окончательный приговор. Не существует четких правил, каких женщин следует отнести к категории повышенного риска, однако список неблагоприятных факторов становится все длиннее: возраст, избыток или недостаток веса и так далее. Скоро не найдется ни одной женщины, которая не попала бы в эту группу.

Причисление вас к категории повышенного риска предполагает не только наличие дорогого медицинского обслуживания и оснащенной новейшим оборудованием больницы, прежде всего это значит, что вы сами должны чувствовать большую ответственность за свое здоровье и за принятые решения, а ваш ассистент должен быть более внимательным. Возможно, более точным, не таким обидным и унизительным был бы термин «повышенная ответственность». Если вам приклеили этот ярлык, относитесь к нему разумно. Повышенный риск не означает, что вы должны немедленно лечь в ближайшую университетскую клинику и выполнять строгие предписания врачей. Вместо того чтобы превращаться в пассивного пациента и пренебрегать своей ролью в процессе родов, приложите усилия к тому, чтобы получить удовлетворение от родов. Еще тщательнее выбирайте врачей и помощников. Задавайте вопросы и рассказывайте о своих потребностях. При повышенном риске сотрудничество всех участников родов должно быть еще более тесным. Позаботьтесь о себе сами. Попросите врача дать рекомендации относительно того, как снизить степень риска. Так, например, нельзя ли контролировать повышенное кровяное давление при помощи диеты? Прочтите рекомендации, приведенные в этой книге, и возьмите на себя труд выяснить, какие из них применимы в вашей ситуации.

УЛЬТРАЗВУК

Относительно полезности и безопасности ультразвуковой технологии – как и в случае с электронным мониторингом плода – высказываются противоположные мнения.

Использование ультразвука точно так же стало общепринятой нормой еще до того, как была доказана его безопасность. Большинство будущих матерей во время беременности подвергаются воздействию ультразвуковых волн, причем многие даже не подозревают об этом. Происходит это в трех случаях. Во-первых, прибор для прослушивания сердцебиения ребенка, используемый при периодических осмотрах, тоже использует ультразвук. Во-вторых, врач может направить вас на ультразвуковое обследование, чтобы уточнить срок беременности, проверить положение и развитие плода и плаценты, а также получить изображение находящегося в утробе матери ребенка. В-третьих, при электронном мониторинге для записи сердечных сокращений плода применяется ультразвук. Осторожные врачи – и информированные женщины – при принятии решения о том или ином обследовании оценивают соотношение между степенью риска и предполагаемой пользой. Ультразвуковые методы приобрели широкую популярность, и поэтому важно знать об их достоинствах и недостатках.

Принцип действия ультразвуковой аппаратуры

Ультразвуковой излучатель генерирует – как и предполагает его название – колебания с частотой, которая выше частоты, воспринимаемой человеческим ухом. Эти ультразвуковые волны достигают объекта – например, сердца ребенка, – отражаются от него и поступают в приемник, который преобразует полученный сигнал либо в изображение на экране, либо в звук, отражающий работу сердца плода. Сонограмма, допплер, сканирование, эхограмма, внешний электронный мониторинг, «Доптон» – все это различные термины для обозначения ультразвуковой технологии.

Безопасен ли ультразвук?

Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. Сидящий во мне врач хочет дать обнадеживающий ответ: «Да, по всей видимости» (поскольку ультразвук является очень мощным диагностическим средством), – а ученый возражает: «Точно неизвестно». Вопрос состоит в том, что происходит с тканями при воздействии переносящих энергию ультразвуковых колебаний. Могут ли эти колебания вызвать сильную вибрацию клеток, приводящую к незаметным повреждениям? Или ультразвуковые волны отражаются от тканей, не причиняя им никакого вреда? Мнения ученых разделились. Некоторые исследования (в лабораторных условиях, а не на людях) выявили микроскопические изменения на клеточном уровне. Часть специалистов говорят даже о генетических изменениях на внутриклеточном уровне. Результаты других работ опровергают эти утверждения. Одни опыты с животными показали, что ультразвук замедляет рост и отрицательно влияет на жизнеспособность потомства, тогда как другие не выявили никакого вредного воздействия ультразвука. Обеспокоенность вызывает общий эффект ультразвуковых колебаний: при бомбардировке тканей ультразвуковыми волнами высокой частоты молекулы клетки начинают вибрировать, в результате чего повышается температура, а также образуются микроскопические газовые пузырьки – это явление получило название «кавитации». Неизвестно, повреждается ли при этом клетка, или нет. Современное отношение к ультразвуковым исследованиям напоминает шутку о развитии раковых опухолей у крыс: если вводить достаточно большие дозы любого химического вещества достаточно большому количеству животных, то некоторые из них обязательно заболеют.

Сторонники ультразвука убеждают пациентов, что проведено большое количество исследований, подтвердивших его безопасность, и что его без опасений можно использовать для диагностики и мониторинга в акушерстве. Противники возражают, что результаты исследований противоречивы и что ультразвук следует применять осторожно. Когда-то рентгеновские лучи тоже считались безопасными для плода в утробе матери, но впоследствии выяснилось, что они могут стать причиной детской лейкемии (хотя причинно-следственные связи еще до конца не выяснены). Результаты исследований второго поколения еще недоступны, хотя двадцатипятилетние наблюдения за тысячами пациентов не выявили никаких побочных эффектов ультразвука. Возможно, только исследование внуков пациентов, изучаемых при помощи ультразвука, поможет ответить на вопрос о безопасности ультразвука. Просматривая отчеты об исследованиях в этой области, мы пришли к выводу, что все ученые подтверждают необходимость дальнейших исследований.

Что дает ультразвук?

В отличие от электронного мониторинга плода, польза которого сомнительна, ультразвук внес огромный вклад в развитие акушерской науки. Как диагностическое средство, ультразвуковые волны гораздо безопаснее рентгеновских лучей и позволяют гораздо точнее определить срок беременности на ранней стадии, выявить потенциальные факторы риска при родах (например, аномалии плаценты, многоплодная беременность, аномалии развития плода), от которых может зависеть ведение беременности. Однако не существует исследования – и оно вряд ли когда-нибудь появится, – которое подтвердило бы, что применение ультразвука повышает вероятность благоприятного исхода для матери и ребенка. По все видимости, мы должны следовать совету доктора Фредерика Фриголетто, профессора кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Гарвардского университета: «Мы не можем привести доказательств в пользу утверждения, что любая беременность должна тестироваться ультразвуком. Перед лицом даже теоретической опасности при отсутствии пользы даже теоретический риск не может быть оправдан».

Разумное применение ультразвука

Приведем пример, что произошло с нашей невесткой, которая на четвертом месяце беременности пришла для осмотра к врачу. Когда врач собрался приложить к ее животу «Доптон» (ультразвуковой прибор для записи сердцебиения плода), она спросила, безопасен ли ультразвук. «Да», – заверил ее врач. «А вы можете гарантировать, что он не повредит моему ребенку?» – настаивала невестка. «Ну, полной гарантии я дать не могу, однако, результаты исследований говорят о том...» – «Тогда я отказываюсь от него», – уважительно, но твердо заявила молодая женщина. В этом разговоре будущая мать высказала то, что чувствуют все женщины, – осторожное отношение к тестам, безопасность которых не гарантирована. В данном случае подвергаться сомнительной процедуре было совсем не обязательно – просто врачу было удобнее пользоваться «Доптоном», чем фетальным стетоскопом. Будущие матери могут не знать, что используемый при акушерских осмотрах «Доптон» излучает более интенсивный пучок ультразвуковых волн, чем сканер, применяемый для получения изображения всего ребенка. Правда, при этом ребенок в целом подвергается меньшему воздействию.

Показания к применению ультразвука

  • определение гестационного возраста, когда будущая мать не может сообщить точную дату последней менструации;
  • выявление проблем развития плода; определение причины внезапного кровотечения;
  • подтверждение положения плода (ягодичное, поперечное, головное предлежание);
  • подтверждение предполагаемой многоплодной беременности; содействие терапевтическим или хирургическим процедурам с целью выявления или коррекции аномалий плода – таким, как амниоцентез, внешний поворот плода, фетоскопия, внутриматочная трансфузия или биопсия хориона; при несоответствии срока беременности и размеров матки; выявление предполагаемых аномалий плаценты;
  • подтверждение подозрений на грыжу позвоночника.

При электронном мониторинге плода ультразвуковые волны на протяжении многих часов концентрируются на одном и том же участке тела ребенка. Никто не может с уверенностью развеять сомнения относительно безопасности ультразвука, но родителей должен немного успокаивать тот факт, что во время процедуры организм поглощает лишь около 1 процента ультразвуковых волн. Остальные 99 процентов энергии уходят на формирование отраженного сигнала. В Европе и Скандинавии ультразвуковое обследование является обязательной составляющей наблюдения за беременной женщиной. В Соединенных Штатах практически все профессиональные и непрофессиональные организации, так или иначе связанные с родами, выступают против применения ультразвука при отсутствии четких медицинских показаний. Некоторые врачи убеждены, что полезно проводить, по меньшей мере, одно ультразвуковое обследование в период беременности, чтобы избежать сюрпризов в процессе родов. Другие акушеры-гинекологи предпочитают назначать ультразвук только при появлении тревожных симптомов, таких как кровотечение или не соответствующее норме изменение размеров матки. На наш взгляд, желание узнать пол ребенка или иметь его изображение, которое можно показать на курсах по подготовке к родам, является недостаточной причиной для того, чтобы подвергать ребенка воздействию ультразвука. Коммерческие ультразвуковые «снимки» позволяют получить цветное изображение ребенка в утробе матери. Откажитесь от них – это всего лишь удовлетворение любопытства. При получении цветных снимков ребенок подвергается гораздо более сильному воздействию ультразвукового излучения, и это как раз тот случай, когда риск значительно перевешивает пользу. Кроме того, если вы не желаете заранее знать пол ребенка, предупредите об этом врача, поскольку ультразвуковое изображение позволяет увидеть все. Очень часто и родители, и врач приветствуют использование ультразвука, поскольку он позволяет свести до минимума число неожиданностей в родильной палате. В том случае, если врач рекомендует ультразвуковое обследование и будущая мать соглашается с его предложением, важно не забывать о сотрудничестве. Врач обязан подробно информировать женщину о причинах, по которым он считает ультразвук необходимым. От матери требуется понять его доводы и участвовать в принятии решения. Вы должны требовать именно такого подхода – ради себя и своего ребенка.

ПИТОЦИН (ОКСИТОЦИН)

Этот стимулирующий родовую деятельность препарат может принести не только пользу, но и вред. Как и в случае с другими видами акушерского вмешательства, следует задать следующие вопросы. Безопасен ли питоцин для вас и вашего ребенка? Насколько он необходим в вашем случае?

Существуют ли лучшие альтернативы?

Назначение питоцина

Во время родов организм роженицы вырабатывает усиливающий схватки гормон окситоцин. Плод тоже вырабатывает окситоцин, который проходит через плаценту и добавляется к смеси гормонов, циркулирующей в крови матери. Питоцин представляет собой синтетический вариант окситоцина и применяется для того, чтобы вызвать схватки или ускорить затянувшиеся роды. Теоретически, питоцин следует использовать лишь при необходимости искусственно вызвать роды или усилить схватки ради здоровья матери и ребенка. Однако на практике этот препарат без ограничений применяют как стимулятор родов – несмотря на то, что вопрос о его полезности и безопасности остается открытым.

Проблемы, связанные с питоцином

Всему свое время и свое место. При естественных родах организм женщины вырабатывает столько окситоцина, сколько необходимо, – нужное количество в нужное время. Обычно окситоцин выбрасывается в кровь порциями, причем количество вырабатываемого гормона и чувствительность к нему матки в процессе родов постепенно увеличиваются. Синтетический окситоцин вводится внутривенно с постоянной скоростью при помощи автоматического инфузионного насоса. Поскольку гормональная стимуляция матки в этом случае отличается от естественной, то вызванные питоцином схватки тоже отличаются от тех, которые стимулируются самим организмом. Эти схватки более интенсивные, продолжительные и частые. Они могут приносить сильные страдания матери и представлять опасность для ребенка.

Теперь рассмотрим воздействие питоцина на плод. При нормальных схватках мышцы матки на короткое время пережимают сосуды, несущие насыщенную кислородом кровь к плаценте, однако имеющая запасы крови плацента продолжает снабжать ребенка кислородом. При естественных схватках количество поступающего к ребенку кислорода на непродолжительное время уменьшается, но этот период невелик, поскольку естественные схватки короткие, а интервалы между ними достаточно длинные, так что ребенок успевает получить необходимое количество кислорода. Однако вызванные питоцином схватки из-за своей интенсивности могут еще больше ограничить приток крови к матке, а промежутки между ними могут быть слишком короткими, и плацента не успеет пополнить свои запасы насыщенной кислородом крови. Таким образом, вызванные питоцином схватки способны ухудшить снабжение ребенка кислородом. И действительно, при применении питоцина патологическое состояние плода, выявляемое фетальным монитором, встречается гораздо чаще. Кроме того, воздействие питоцина на ребенка продолжается и после родов. Так, например, желтуха чаще наблюдается у тех новорожденных, чьим матерям во время родов вводили питоцин. Вы можете спросить, почему врачи не осознают этих потенциальных проблем. Осознают. Думаете, случайно при родах с применением питоцина обычно применяется непрерывный электронный мониторинг плода?

Питоцин оказывает неблагоприятное воздействие и на мать. Происходит нечто вроде эффекта домино. Внутривенный катетер и инфузионный насос приковывают роженицу к кровати. Вызванные питоцином схватки гораздо болезненнее, и это обусловливает применение эпидуральной анестезии, которая еще в большей степени ограничивает подвижность женщины. Из-за потенциальных опасностей, связанных с этими двумя процедурами, требуется еще один вид вмешательства – непрерывный электронный мониторинг плода. Теперь мать опутана проводами, лишена чувствительности и неподвижна. Она лишена возможности двигаться, что могло бы стимулировать выработку организмом окситоцина. Роды приостанавливаются, и доза вводимого питоцина увеличивается. С увеличением дозы повышается риск, и в конечном итоге роженица оказывается на пути в операционную.

Питоциновые схватки

Исследования показывают, что 80 процентов рожениц считают, что «питоциновые схватки» гораздо сильнее тех ощущений, которые они испытывают при естественных схватках. Многие матери не в состоянии справиться с болью от вызванных питоцином схваток при помощи естественных обезболивающих механизмов. Большинству из них требуется эпидуральная анестезия – одно вмешательство влечет за собой другое. Схватки, вызванные натуральным окситоцином, вырабатываемым организмом матери, нарастают постепенно, что дает женщине время подготовиться и задействовать собственные механизмы борьбы с болью, на которые она опирается по мере усиления схваток. Схватки, обусловленные введением питоцина, могут возникать без предупреждения, заставая роженицу врасплох и не оставляя времени на подготовку. Большинство женщин, которым вводили питоцин, говорят, что во время следующих родов они предпочли бы какую-либо альтернативу этому препарату.

Альтернативы питоцину

Хотите избежать этого печального сценария? Подумайте о естественных способах увеличения выработки окситоцина. Стимуляция сосков (применяется только по совету врача или акушерки) и ходьба во время родов способствуют увеличению выработки окситоцина. Вода, легкая закуска, отдых и помощь ассистента – все это помогает создать условия для эффективного действия вырабатываемых организмом гормонов. И действительно, многочисленные исследования показывают, что стимуляция сосков и ходьба во время родов помогают не хуже, чем синтетические препараты. В данном случае неоценимую помощь может оказать акушерка. Поскольку акушеркам не разрешено использовать лекарственные препараты, они могут предложить большое количество альтернативных средств. Большинство врачей не знакомы с приемами профессиональных акушерок и поэтому быстрее склоняются к применению лекарственных препаратов. Это еще один пример ситуации, когда сотрудничество врачей и акушерок принесет неоспоримую пользу.

Когда питоцин необходим

В некоторых случаях (примерно 5 процентов) питоцин приносит пользу – но лишь тогда, когда все альтернативные средства исчерпаны, а организм роженицы не подвергают воздействию синтетического вещества, к приему которого он не готов. Защитники питоцина доказали, что его действие наиболее эффективно, если препарат вводится до того, как у матери истощились силы. Они убеждены, что существует критическое окно возможностей, во время которого питоцин способен эффективно воздействовать на процесс родов. После этого усталость и стресс берут свое, а врач и роженица должны прекратить дальнейшее вмешательство и принять решение о кесаревом сечении.

При стимуляции родов питоцин наиболее эффективен в тот момент, когда матка готова отреагировать на него. Во время беременности в увеличивающейся матке формируются рецепторные зоны – микроскопические участки, особенно чувствительные к воздействию стимулирующего схватки окситоцина. Готовность матки считается физиологической основой начала родов. Если ввести питоцин до того, как усилится восприимчивость матки, или до созревания шейки матки (иногда для того, чтобы повысить эластичность шейки матки, применяют простагландиновый гель), то в результате вы получите продолжительные неэффективные роды, заканчивающиеся кесаревым сечением. Такое иногда происходит в тех случаях, когда питоцин используется для стимуляции родов при переношенной беременности – по календарю ребенку пора появиться на свет, но матка еще не готова к родам.

АКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОДАМИ

Любые роды являются управляемыми – вопрос лишь в том, кто управляет ими. Родами может управлять сама роженица, если ее научить соответствующим приемам (именно такова философия этой книги), или квалифицированный и пользующийся доверием ассистент, действующий вместе с будущей матерью. Во время подготовки к родам, вы, вероятно, сталкивались с термином «активно управляемые роды». Вполне возможно, вы не до конца поняли его смысл и не разобрались, как это понятие встраивается в ваш план родов. Многие специалисты считают, что активно управляемые роды являются нововведением девяностых годов двадцатого века, и поэтому будущие родители должны знать все достоинства и недостатки этого варианта родов.

Что такое активно управляемые роды?

Во время таких родов акушер-гинеколог, медсестры, акушерка и роженица действуют как одна команда, ставя перед собой цель эффективно содействовать процессу родов. Активное управление означает, что, если роды не продвигаются с «нормальной» скоростью (общепринятый критерий – раскрытие шейки матки на 1–2 сантиметра в час), не следует пассивно ждать, рискуя столкнуться с истощением сил и приостановкой родовой деятельности. Врач вмешивается в процесс при помощи искусственного вскрытия оболочки плода, введения питоцина и применения эпидуральной анестезии. Эта концепция, предложенная Дублинским национальным госпиталем материнства в 1968 году, постепенно становится самым популярным взглядом на управление родами.

Преимущества активного управления родами

Цель активного управления родами – снизить процент кесаревых сечений. В этом есть рациональное зерно: при усталости матки (она может устать, как и любая другая мышца) эффективность ее работы снижается. В этом случае возможна приостановка родовой деятельности. В случае усталости матки и самой роженицы введение питоцина не оказывает должного действия, и приходится прибегать к кесареву сечению. Сторонники активного управления родами утверждают, что стимуляция родов более эффективна на ранней стадии, пока у роженицы еще остались силы, и поэтому раннее вмешательство будет способствовать успешному завершению вагинальных родов.

Приверженцы этой концепции приводят следующие аргументы в ее защиту, основанные на проведенном в Ирландии исследовании первородящих женщин:

  • более короткие роды – 98 процентов женщин родили в течение двенадцати часов после начала активного управления родами, а 40 процентов – в течение четырех часов (возможно, эти данные обусловлены тем обстоятельством, что в Ирландии момент начала родов определяется не так, как у нас);
  • доля кесаревых сечений составляет 5 процентов;
  • не наблюдается никаких отклонений в состоянии новорожденных.

Когда одна из больниц в городе Хьюстон, штат Техас, внедрила у себя ирландский метод, продолжительность родов снизилась, в среднем, с двенадцати до семи часов. Доля кесаревых сечений упала с 23 до 10 процентов, а количество кесаревых сечений из-за «остановки родовой деятельности» уменьшилось наполовину. Пятьдесят процентов рожениц из Дублина и 66 процентов пациенток хьюстонской больницы получали эпидуральную анестезию. Широкомасштабный опыт применения активно управляемых родов имеется в шести крупных городах в разных частях нашей планеты, и во всех случаях отмечается уменьшение продолжительности родов и снижение доли кесаревых сечений.

Недостатки активного управления родами

Противники активно управляемых родов выдвигают два возражения. Исследования показали, что в американских больницах этот метод не дает такого эффекта, как в Ирландии. Сторонники естественных родов называют активно управляемые роды «троянским конем» – подарком, который открывает двери для чрезмерного вмешательства и лишает женщину возможности управлять родами. Такого рода критика обусловлена непониманием и неправильным употреблением термина «активное управление». Активное управление ни в коем случае не является синонимом агрессивных, высокотехнологичных и проходящих под контролем врача родов. Кроме того, нет никаких биологических причин, объясняющих большую эффективность этого метода для ирландских женщин.

Ирландская система здравоохранения и подход к родам отличаются от американских. В дублинской больнице, где отмечены наилучшие результаты внедрения активно управляемых родов, главным действующим лицом считается роженица. В этих «организованных родах» все медсестры имеют акушерскую подготовку, а большая часть неосложненных родов принимается акушерками, когда врач выступает лишь в роли консультанта. Такие команды из акушерки и врача дают роженице все лучшее, что могут предложить обе профессии. Кроме того, все беременные женщины проходят обучение и специальную подготовку; во время родов рядом с ними постоянно находится ассистент, и они участвуют в принятии решений.

Мы обеспокоены тем, что принцип «мы сделаем все за вас» может стать «современным» взглядом на роды, лишая женщину силы и веры в собственное тело. Кроме того, мы опасаемся, что так называемую «приостановку родовой деятельности» – на самом деле нормальный временный перерыв, случающийся у многих первородящих, – переквалифицируют в «аномалию», требующую активного вмешательства. (См. раздел «Если роды затягиваются».) Активное управление родами не нужно и нежелательно для большинства рожениц, однако оно может стать эффективной альтернативой для тех матерей, у которых существует угроза истощения сил и кесарева сечения из-за остановки родовой деятельности. Однако, в идеале, роженице в первую очередь необходимы время, энергия и возможности избежать истощения сил. Мы надеемся, что управляемые врачом роды будут ограничены особыми случаями и акушеры-гинекологи сосредоточатся на помощи естественному процессу, а не на организации искусственного.

Эпизиотомия

Вы хотите нормально сидеть после родов? Познакомившись с новейшими данными об эпизиотомии (разрез промежности, выполняемый для того, чтобы расширить выход из влагалища во время родов), вы сможете защитить свою промежность от этого неприятного и в большинстве случаев – ненужного разреза.

Как делают эпизиотомию?

После местной анестезии натянутую кожу влагалища и расположенные под ней ткани разрезают примерно на два дюйма. Этот надрез обычно делают перед прорезыванием головки ребенка, чтобы ее давление способствовало остановке кровотечения. Различают два вида разреза. При срединной эпизиотомии, которой отдают предпочтение в Соединенных Штатах, разрез проходит по соединительной ткани промежности между влагалищем и прямой кишкой. В Европе чаще практикуют поперечную эпизиотомию, когда мышечная ткань разрезается наискосок. При срединной эпизиотомии меньше кровотечение и шрам, а заживление происходит быстрее, но выше риск расширения разреза до тканей прямой кишки. Этого осложнения можно избежать, если после высвобождения головки ребенка поддерживать промежность, как это делается в отсутствии эпизиотомии. В некоторых случаях (ягодичные роды и поворот ребенка при помощи щипцов) врачу может понадобиться поперечная эпизиотомия. Независимо от типа разреза, он делается в таких тканях и в таком месте, где заживление происходит не очень быстро.

Зачем делать эпизиотомию?

Эта процедура осталась от тех времен, когда женщины были накачаны наркотиками и оставались неподвижными во время родов. Они не могли тужиться и самостоятельно вытолкнуть плод, и врачи часто использовали щипцы, чтобы извлечь ребенка на свет. Эпизиотомия делалась для того, чтобы ввести щипцы (туда, где они были лишними). Кроме того, когда женщина лежала на спине с поднятыми и привязанными ногами, а целью врача были быстрые роды, часто случались разрывы промежности. Это происходило потому, что тканям промежности не хватало времени для растягивания и равномерного охватывания головки ребенка, а зафиксированные в одном положении ноги не позволяли мышцам расслабиться. Эта операция стала рутинной процедурой, хотя лучшее понимание физиологии родов сделало бы ее лишней. Задумайтесь о том, что с момента появления на земле человека родовые пути женщин прекрасно подходили для того, чтобы произвести ребенка на свет. Почему же вдруг они стали такими узкими, что потребовалось расширить их хирургическим путем? Обращаясь к опыту Соединенных Штатов, Англии и Нидерландов, можно заметить, что доля плановых эпизиотомий в перечисленных странах последовательно уменьшается, хотя маловероятно, что родовые пути у европейских женщин шире, чем у американок.

Почему же в Соединенных Штатах эпизиотомия до сих пор является распространенной операцией? Практика родов, при которой применяется этот сомнительный разрез, по-прежнему сохраняется, и современные врачи больше усилий прилагают к совершенствованию техники эпизиотомий, чем к изучению средств, позволяющих избежать ее. И, конечно, эпизиотомия – это работа хирурга. Если женщине не нужна эпизиотомия, ей, скорее всего, не нужен и хирург.

Акушеры-гинекологи оправдывают применение эпизиотомий, утверждая, что она помогает роженице быстрее восстанавливаться и является более безопасной для ребенка. Многие женщины склонны принимать на веру этот хирургический подход. Ниже приводятся наиболее распространенные аргументы в пользу эпизиотомий, а также результаты новейших исследований, опровергающие эти утверждения. Что вам говорят и что показывают исследования

  1. Аккуратный прямой надрез заживает быстрее, и его легче зашить, чем неровный разрыв тканей. Убеждение, что сделанный ножницами разрез заживает быстрее естественного разрыва, не подтверждается результатами исследований. Хирургический разрез действительно легче зашить, чем неровные края разрыва, но какой смысл его делать, если у большинства женщин разрывов не бывает вообще? Небольшие разрывы заживают лучше (иногда без наложения шва), чем глубокий разрез при эпизиотомии, который захватывает более глубокие слои тканей, чем естественный разрыв. Акушерки говорят, что природа сама вылечит то, что повредила, и на своем профессиональном жаргоне называют эти мелкие разрывы «тормозным путем». Исследования подтверждают, что лучше иметь несколько мелких разрывов, чем сделать один большой разрез. Тем не менее даже естественные разрывы иногда требуют наложения шва. При естественных разрывах женщины обычно восстанавливаются быстрее и испытывают меньший дискомфорт, чем при эпизиотомии.
  2. Без эпизиотомий возникает опасность, что разрыв тканей распространится до прямой кишки. Исследования не подтверждают этого опасения. Наоборот, некоторые врачи, с которыми нам довелось беседовать, полагают, что разрезы от эпизиотомий чаще естественных разрывов склонны к расширению даже до прямой кишки. Для современных исследований характерны ошибки планирования, что затрудняет получение однозначных выводов, однако, их результаты дают основание предположить, что разрезы от эпизиотомий склонны к дальнейшему расширению и могут захватывать ткани прямой кишки, вызывая больше серьезных проблем, чем естественные разрывы. Это вполне понятно: кусок ткани легче разорвать, если на нем предварительно сделать надрез. Опытные медсестры родильных отделений и акушерки могут подтвердить, что большая часть естественных разрывов относится к первой группе (повреждения захватывают только кожу), а разрывы второй группы (повреждается мышечная ткань промежности) встречаются редко. Разрывы третьей группы (с повреждением мышц прямой кишки) в отсутствии эпизиотомий практически не встречаются. Эпизиотомия же по определению относится ко второй группе, причем нередко разрез переходит в третью и даже четвертую группу – когда для извлечения на свет крупного ребенка используются инструменты.
  3. Эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов и поэтому снижает риск для ребенка. Действительно, у некоторых женщин эпизиотомия сокращает вторую стадию родов на время от пяти до двадцати минут. Однако такое сокращение никак не отражается на ребенке. Широкомасштабные исследования не выявили никаких различий в состоянии новорожденных при эпизиотомий и без нее.
  4. После эпизиотомии у женщины уменьшается вероятность возникновения проблем с мышцами тазового дна – таких, например, как недержание мочи. Примерно у 15 процентов женщин после родов наблюдается недержание мочи, однако трехлетние исследования не выявили никакой связи этого явления с эпизиотомией. В данном случае могут помочь упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля»), выполняемые в послеродовом периоде.
  5. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и потерю формы влагалища. Глупости. Ваше влагалище и так уже максимально растянуто, и маловероятно, что уменьшение времени растяжения на несколько минут будет иметь какое-то значение в долговременном плане. Если цель эпизиотомии – предотвратить растяжение влагалища, то разрез следует делать гораздо раньше. Но его не делают раньше из-за опасности сильного кровотечения. Представление о том, что врач может сделать разрез, наложить шов, и влагалище будет «как новое», относится к области мифов. Однако помощь ассистента на второй стадии родов, а также упражнения Кегеля в послеродовом периоде помогут восстановить функцию и форму влагалища.
  6. Мы не можем предотвратить разрывы, и поэтому лучше, чтобы разрыв был «правильным». Это не так. Родовые пути обычно рассматривались как канал, который травмируется во время родов и нуждается в последующем лечении. Когда ассистирующий роженице специалист предпринимает целенаправленные усилия, чтобы минимизировать разрывы и избежать эпизиотомии (например, помогает роженице принять вертикальное положение, делает массаж промежности и поощряет естественные, а не искусственные потуги), эпизиотомия оказывается необходимой лишь для 10 процентов женщин. Разрывы и эпизиотомия реже встречаются во время родов, которые принимает акушерка, уделяющая больше внимания укреплению и защите промежности.

В 1992 году были опубликованы результаты исследования семисот женщин, рожавших в университетских больницах Монреаля. Роженицы отбирались методом случайной выборки и были поделены на две группы. Для одной группы врачам посоветовали свободно применять эпизиотомию, чтобы избежать разрывов. Для второй группы врачам было рекомендовано делать эпизиотомию только в случае крайней необходимости, например, патологического состояния плода. Количество серьезных разрывов оказалось выше у той группы рожениц, где применение эпизиотомии ничем не ограничивалось. Исследователи пришли к выводу, что от практики плановой эпизиотомии следует отказаться, а разрез следует делать только при не оставляющих сомнений медицинских показаниях – таких, как патологическое состояние плода. Кроме того, было рекомендовано исключить из показаний к эпизиотомии такие ситуации, как использование щипцов и вакуумного экстрактора.

Опасности эпизиотомии

Похоже, у плановой эпизиотомии нет никаких преимуществ – одни недостатки. Наиболее очевидное последствие этого вызывающего споры разреза – дискомфорт в области промежности. Многие женщины после эпизиотомии испытывают сильную боль. Молодые матери, которые на протяжении нескольких недель не могли сидеть, говорили нам: «Эпизиотомия была хуже самих родов!» Мы обратили внимание, что даже после кесарева сечения женщина более подвижна, чем после эпизиотомии. Кроме того, в результате эпизиотомии повышается вероятность инфекции, например, воспаления шва и даже распространения воспаления на прямую кишку, в результате чего может возникнуть ректально-вагинальная фистула (отверстие, соединяющее влагалище и прямую кишку). Другие возможные осложнения – это кровотечение и скопление крови в тканях вокруг разреза, которое называется «гематомой» и может длительное время причинять сильную боль. Если при эпизиотомии повреждается прямая кишка, то результатом может стать дисфункция участвующих в дефекации мышц. Такое повреждение редко встречается у женщин, промежность которых не была разрезана. И, наконец, многие женщины сообщают о болезненных ощущениях во время полового акта на протяжении трех месяцев после эпизиотомии, а у некоторых боль не проходит в течение года. Новейшие исследования показали, что женщины, рожавшие без эпизиотомии, быстрее возобновляют половую жизнь, испытывают меньше болезненных ощущений во время полового акта и получают большее удовлетворение от секса.

Эпизиотомия не только опасна для матери, но и вредна для ребенка. Женщины, испытывающие боль после эпизиотомии, не в состоянии сосредоточиться на новорожденном. В результате они начинают смотреть на ребенка как на «причину» невозможности нормально сидеть и получать удовольствие от секса. Одно лишь знание этих фактов поможет вам направить свой гнев в нужную сторону.

Помните о том, что эпизиотомия – это не просто небольшой разрез обычных тканей. После этой операции многие женщины на протяжении нескольких месяцев испытывают боль и лишаются удовольствия от секса. Но мы можем вас обрадовать: существуют способы уменьшить необходимость в эпизиотомии.

Договоритесь с врачом еще до родов

Возможно, вы думаете примерно так: «Пусть врач сам принимает решение во время родов. В любом случае, он лучше знает, нужна мне эпизиотомия или нет». Это и так, и не так. В идеале, окончательное решение о необходимости эпизиотомии действительно должен принимать врач. Однако в реальной жизни он часто не в состоянии предсказать, что для вас лучше, разрыв или разрез. Врач может посчитать, что вам все равно, и сделать разрез – особенно в том случае, если это ваши первые роды и вы заранее не сказали ему о том, что предпочитаете обойтись без хирургических ножниц. Коллегия американских акушеров-гинекологов не одобряет «плановую» эпизиотомию. Многие врачи рассматривают эпизиотомию как необходимость только при патологическом состоянии плода (частота сердечных сокращений ребенка снижается и не восстанавливается до нормального уровня), когда его нужно извлечь как можно быстрее, а также при использовании щипцов или при рождении очень крупного ребенка.

Вы должны знать, что простого заявления: «Я не хочу плановой эпизиотомии» – недостаточно для предотвращения этой нежелательной операции. Вы должны сделать свою часть работы, выполнив приведенные ниже рекомендации и заранее обсудив проблему со специалистом, который будет принимать у вас роды. Вопрос этот касается не только эпизиотомии, но и ведения всей второй стадии родов. Если в составленном совместно с врачом плане родов предусмотрена ходьба в первой стадии, вторая стадия – в положении на корточках, роды стоя, самостоятельное управление потугами (ассистент лишь подсказывает вам, когда начинать, а когда прекращать тужиться) и отсутствие ремней, то вероятность эпизиотомии значительно уменьшится.

Массаж промежности

Чем лучше вы подготовите ткани промежности к растяжению в процессе родов, тем меньше вероятность разрывов и тем быстрее будет проходить заживление. Подобно тому, как тренировка мышц подготавливает их к спортивным состязанием, подготовка тканей вокруг отверстия влагалища при помощи массажа готовит промежность к повышенным нагрузкам. Акушерки сообщают, что женщины, ежедневно выполнявшие массаж промежности в последние шесть недель беременности, испытывают не такое сильное жжение при прорезывании головки ребенка. Роженицы с подготовленной промежностью реже страдают от разрывов, и им реже делают эпизиотомию. Дополнительное преимущество массажа промежности состоит в том, что в процессе его выполнения женщина знакомится с ощущениями, которые возникают при растяжении тканей этой области, и ей легче расслабить растягивающиеся мышцы при возникновении жжения непосредственно перед рождением ребенка.

Попробуйте применить следующие приемы.

  • Вымойте руки щеткой и коротко остригите ногти. Сядьте на корточки в теплом и удобном месте, раздвинув ноги. При первых сеансах массажа для удобства можно использовать зеркало. Пользуйтесь массажным маслом – например, очищенным овощным маслом или специальным растворимым в воде гелем. Масло или гель следует наносить на кончики пальцев и на ткани промежности.
  • Как можно глубже введите большие пальцы рук во влагалище и раздвиньте ноги. Надавите на промежность, растягивая ее вниз, к прямой кишке, и в стороны. Осторожно продолжайте расширять отверстие, пока не почувствуете легкое жжение и покалывание.
  • Задержитесь в таком положении, пока покалывание не уменьшиться, а затем осторожно помассируйте нижнюю часть влагалища, перемещая пальцы вперед и назад.
  • Во время массажа зацепите большими пальцами края влагалища и осторожно потяните их вперед – именно это сделает головка ребенка во время родов.
  • И последнее – в течение минуты продольными движениями помассируйте ткани, зажатые между указательными и большими пальцами рук.
  • Слишком энергичные движения могут привести к образованию синяков или отеков в этой чувствительной области. В процессе массажа старайтесь не сдавливать мочеиспускательный канал, поскольку это может вызвать раздражение или инфекцию.
  • Освоив процедуру массажа, добавьте к ней упражнения Кегеля, которые помогут вам почувствовать мышцы тазового дна. Выполняйте этот ритуал ежедневно, начиная примерно с 34-й недели беременности.
  • Многие акушерки и врачи убеждены, что массаж промежности не является ни обязательным, ни полезным, если промежность роженицы должным образом поддерживается при прорезывании головки ребенка, потуги правильно рассчитаны, а головка и плечи ребенка высвобождаются медленно.

Обсудите вопрос полезности массажа промежности со специалистом, который будет принимать у вас роды.

Берегите промежность

Обычно во время управляемых роженицей естественных потуг ткани родовых путей растягиваются под давлением медленно опускающейся головки ребенка. Однако слишком частые и сильные потуги (из-за того, что ассистент кричит: «Тужься! Тужься!») могут привести к тому, что головка ребенка будет давить на не готовые к растяжению ткани. На своих занятиях по подготовке к родам мы используем аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то сопротивление окажется не таким сильным. Можно выделить три пути, позволяющие уменьшить вероятность эпизиотомии.

  • Используйте приемы родовспоможения, описанные в главах 9 и 10, чтобы роды протекали нормально – приемы релаксации, ходьба во время родов, положение на корточках, роды в вертикальном положении или лежа на боку. Эти меры уменьшат вероятность использования акушерских инструментов, а значит, и эпизиотомии. В критические моменты максимального растяжения вы уменьшите нагрузку на ткани промежности, если откажетесь от стремян, в которых закрепляют ноги роженицы.
  • Массаж промежности до родов и во время второй стадии родов подготавливает ткани, помогая им растягиваться без повреждений. (См. раздел «Массаж промежности».) Вместо того, чтобы сидеть и ждать с ножницами в руке, ваши ассистенты должны помочь растяжению промежности, пальцами осторожно расправляя ткани по мере того, как головка ребенка растягивает их, – этот прием называется «утюжкой».
  • Управление потугами – самое лучшее средство избежать эпизиотомии. Долгие и слишком сильные потуги увеличивают вероятность разрыва тканей, а непродолжительные и постепенные помогут им растянуться. Естественные потуги являются более щадящими для промежности, чем те, которые выполняются по команде. Очень важно знать, когда следует тужиться. Сигналом к началу потуг должно стать ощущение жжения. У врачей, не склонных стимулировать потуги, – они инструктируют персонал не командовать «тужься» и объясняют роженице, когда следует глубоко дышать с открытым ртом, чтобы удержаться от потуг, – отмечается меньший процент использования эпизиотомии. Упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля) также помогают облегчить родоразрешение.
  • Не соглашайтесь на местную анестезию «на случай, если потребуется разрез». Врачи, считающие, что избавляют вас от потенциального дискомфорта, делают укол анестетика местного действия между различными слоями тканей промежности перед прорезыванием головки ребенка или непосредственно во время этой фазы. Введенный препарат препятствует естественному процессу растяжения тканей, и когда головка ребенка надавливает на ткани промежности, они лопаются, как упавший на землю арбуз. Даже в том случае, когда врач делает разрез в последнюю минуту, давление головки ребенка на промежность приводит к онемению тканей, и роженица не испытывает боли.

СКРИНИНГ-ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Иногда в период между четырнадцатой и восемнадцатой неделями беременности предлагается сдать кровь на анализ, чтобы выявить возможные врожденные дефекты ребенка. Цель перинатальных скрининг-тестов – снабдить вас информацией, на основе которой вы можете прервать беременность в случае выявления серьезной проблемы (разумеется, если такой вариант вы считаете приемлемым). Если же вы в любом случае не будете прерывать беременность, в скрининг-тестах нет необходимости.

Тест на альфа-фетопротеин

Это наиболее распространенный пренатальный тест. Основной его недостаток – большое количество ложных положительных результатов, когда тест указывает на наличие проблемы, которой на самом деле не существует. Не исключены также и ложные отрицательные результаты, когда не выявляются имеющие место аномалии. Кроме того, женщины несколько недель пребывают в т евоге, ожидая результатов теста, вместо того, чтобы наслаждаться своей беременностью. Именно поэтому разумный потребитель должен иметь полную информацию о тесте на альфа-фетопротеин.

Зачем его делают? Альфа-фетопротеин – это вещество, которое вырабатывается печенью ребенка и попадает в кровь матери через амниотическую жидкость и плаценту. Количество альфа-фетопротеина в крови матери увеличивается по мере роста ребенка. Уровень альфа-фетопротеина повышается у ребенка с дефектом позвоночника, поскольку происходит утечка этого вещества из открытого спинного мозга, а также в случае многоплодной беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери ниже нормы в том случае, если она вынашивает ребенка с болезнью Дауна. Наиболее точными являются результаты теста, выполненного в период между шестнадцатой и восемнадцатой неделями беременности. Обычно результат бывает готов через неделю. Данный тест выявляет лишь открытые дефекты позвоночника, при которых происходит утечка спинномозговой жидкости. При закрытых дефектах (например, при спинномозговой грыже и гидроцефалии) уровень альфа-фетопротеина не повышается. Новый тест, получивший название «тройного» (его также называют «пренатальной оценкой риска»), включает в себя измерение уровней альфа-фетопротеина, ЧХГ (человеческий хорионический гонадотропин) и эстриола. Он гораздо точнее идентифицирует синдром Дауна, чем обычный тест на альфа-фетопротеин, который способен выявить лишь каждого пятого ребенка с этой болезнью. Однако даже тройной тест может пропустить до 30 процентов детей с синдромом Дауна у женщин старше тридцати пяти лет и до 40 процентов таких детей – у женщин младше тридцати пяти лет. В некоторых штатах тест на альфа-фетопротеин обязательно предлагается всем беременным женщинам. Мы не являемся сторонниками этого теста и включили его в книгу лишь для полноты информации. Наш седьмой ребенок, Стивен, родился с синдромом Дауна (мы не знали об этом заранее, поскольку не делали теста на альфа-фетопротеин или тройного теста). Это чудесный ребенок, которого любят окружающие и который помог развитию личности и взрослению каждого из членов нашей семьи. Несмотря на все трудности, с рождением Стивена наша жизнь стала богаче.

На что обратить внимание. Мы убеждены, что с тестом на альфа-фетопротеин связано много проблем. Дефекты спинного мозга встречаются крайне редко (1–2 на 1000 новорожденных), причем во многих случаях такая беременность заканчивается выкидышем. Точность теста на альфа-фетопротеин зависит от точности определения срока беременности. Таким образом, тест на альфа-фетопротеин в большинстве случаев не только бесполезен, но может стать причиной других ненужных и дорогостоящих тестов. Положительный результат теста предполагает дальнейшее ультразвуковое обследование и амниоцентез, причем 98 процентов «положительно высоких» или «положительно низких» результатов оказываются ложными (у ребенка нет ни синдрома Дауна, ни дефекта спинного мозга).

Приведем следующий пример. Одна тысяча беременных женщин проходит тестирование на альфа-фетопротеин, чтобы выявить одного или двух детей с дефектом спинного мозга. У 3 процентов (тридцать человек) тестирование дает положительный результат. Все тридцать женщин обследуются ультразвуковыми аппаратами, чтобы определить, действительно ли у плода имеется дефект спинного мозга или повышенный уровень альфа-фетопротеина обусловлен другими причинами, например, многоплодной беременностью или неточным определением срока беременности. Однако примерно у половины этих женщин ультразвук не даст однозначной информации, и пятнадцать будущих матерей направят на амниоцентез, который может в конце концов выявить одного ребенка с дефектом спинного мозга. А как насчет опасности амниоцентеза для четырнадцати нормальных детей? Риск выкидыша при амниоцентезе оценивается как 1:200. Тест на альфа-фетопротеин – это классический пример того, как далеко могут зайти бюрократы. Программы пренатального тестирования – это продукт, родившийся в кабинетах чиновников, где решения принимаются с учетом воздействия на общество в целом, а не с учетом риска или пользы для конкретной женщины. Мы сомневаемся в разумности теста на альфа-фетопротеин.

Ниже приводится перечень наиболее распространенных тестов, с которыми вы, по всей видимости, столкнетесь во время беременности и родов. Постарайтесь избежать ненужных тестов – в противном случае вы больше времени проведете в ожидании их результатов, чем в ожидании ребенка. Участвуйте в принятии решения относительно необходимости того или иного теста. Спросите, почему данный тест необходим именно для вашей беременности. Ответ «Это стандартная процедура» нельзя считать приемлемым. Поинтересуйтесь также, нельзя ли получить ту же самую информацию более безопасным способом. Не забывайте о трех главных вопросах. Безопасен ли тест для вас и вашего ребенка? Необходим ли он? Какие существуют альтернативы?

Вид тестаЦельВозможные последствия
Биопсия хориона
(8–11 недель)
При посредстве ультразвукового сканера через влагалище и шейку матки в область формирования плаценты вводится катетер. Крошечный образец тканей берется из ворсинок хориона, которые представляют собой пальцеобразные выступы, окружающие ребенка на ранних стадиях беременности; из этих клеток впоследствии формируется плацента.Этот тест позволяет получить ту же информацию, что и амниоцентез. Биопсия хориона обладает определенными преимуществами перед амниоцентезом: ее можно выполнять на более ранней стадии беременности (8–11 недель), а результат становится известен через 1–2 недели. Однако этот тест связан с более высоким риском для ребенка. Риск выкидыша при биопсии хориона в 2–4 раза (в зависимости от квалификации врача) выше, чем при амниоцентезе, и, кроме того, исследования указывают на повышенную вероятность деформации конечностей плода. Биопсия хориона также может вызвать снижение выработки амниотической жидкости. Эта опасность в значительной мере определяется квалификацией выполняющего процедуру специалиста. Кроме того, при биопсии хориона выше вероятность ложного положительного результата, указывающего на аномалию, тогда как на самом деле ребенок нормален, поскольку состав клеток хориона может отличаться от состава тканей плода. Принимая во внимание повышенный риск и дополнительные затраты, большинство родителей и врачей делают выбор в пользу амниоцентеза, а не биопсии хориона.
Амниоцентез
(12–16 недель)
После местной анестезии, пользуясь ультразвуковым сканером, врач прокалывает брюшную полость, вводит в матку тонкую иглу и набирает небольшое количество амниотической жидкости, в которой содержится моча плода, клетки его кожи и некоторые продукты обмена веществ. Этот тест обычно выполняется через 12–16 недель после зачатия, когда амниотическая жидкость может дать генетическую и биохимическую информацию о ребенке. Результаты теста становятся известны через 2–4 недели. Амниоцентез применяется для того, чтобы определить пол ребенка, выявить хромосомные аномалии, такие, как синдром Дауна, а также некоторые наследственные заболевания. На более поздних стадиях беременности он используется для оценки тяжести анемии, а также для определения зрелости легких плода путем замера количества особого вещества, которое раскрывает легкие ребенка, подготавливая их к дыханию. Измеряя количество этого вещества, можно сделать вывод о том, перенесет ли ребенок преждевременные роды.Нельзя говорить об абсолютной безопасности амниоцентеза. Ультразвуковой сканер снижает риск повреждения плаценты и ребенка. Вероятность выкидыша после процедуры амниоцентеза составляет 0,5 процента. Для женщин в возрасте до 35 лет риск выкидыша вследствие амниоцентеза выше, чем вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна. Поинтересуйтесь у врача, какой у него процент выкидышей после процедуры амниоцентеза. Если он дает уклончивый ответ, спросите, имеет ли он достаточный опыт выполнения этого теста, или попросите направить вас к специалисту. Не стоит обижаться, если врач посоветует вам амниоцентез. Если на момент предполагаемых родов вам уже исполнится 35 лет, врач обязан предложить эту процедуру.
Проба на переносимость глюкозы
(24–28 недель)
Обычно гормоны беременности подавляют выработку инсулина, в результате чего уровень сахара в крови будущей матери повышается, чтобы обеспечить дополнительное количество глюкозы для питания ребенка. Именно поэтому во время беременности у многих женщин находят сахар в моче. У небольшого числа женщин (2–10 процентов) уровень сахара в крови превышает норму – это временное состояние называется «непереносимостью глюкозы беременных» (менее пугающий и более точный термин, чем старое название «диабет беременных»). Долговременное повышение уровня сахара в крови приводит к развитию крупного плода, что связано с повышенным риском осложнений – таких, как преждевременные роды или проблемы с дыханием ребенка. Кроме того, в ответ на повышенное содержание сахара в крови ребенок может вырабатывать повышенное количество инсулина, что приводит к резкому и опасному падению уровня сахара сразу же после родов. При выявлении непереносимости глюкозы будущая мать может скорректировать свою диету, чтобы уровень сахара в крови не поднимался слишком высоко. Непереносимость глюкозы беременных чаще встречается у страдающих ожирением или немолодых женщин, а также у тех, кто уже рожал детей весом более 9 фунтов или у кого в семье есть больные диабетом.Обычно пробу на непереносимость глюкозы берут на 24–28-й неделе беременности, а для тех, кто относится к категории повышенного риска, повторяют при сроке 32–34 недели. Женщина выпивает стакан сладкой жидкости под названием «глюкоза», а через час измеряется уровень сахара в ее крови. Если этот скрининг-тест выявит повышенное содержание сахара в крови, врач может порекомендовать более точный трехчасовой тест на непереносимость глюкозы. Если трехчасовой тест даст положительный результат, врач может назначить диабетическую диету, которую следует соблюдать на протяжении всей беременности. Альтернативный способ – измерить уровень сахара в крови через час или два после плотной еды, причем после этого важно сохранять активность (например, ходить), чтобы у организма появилось больше возможностей для расщепления глюкозы, чем если бы вы просто сидели и ждали, пока у вас возьмут кровь на анализ. Проведенное в 1990 году исследование 1307 женщин (533 из них не проходили пробу на непереносимость глюкозы, а 774 проходили) показало, что проба на непереносимость глюкозы привела к повышению количества обследований и уровня тревоги во время беременности, а также к увеличению числа кесаревых сечений среди прошедших тест матерей. Однако процент слишком крупных младенцев нисколько не уменьшился. Мы сомневаемся в разумности теста на переносимость глюкозы. Беременная женщина редко выпивает 50-граммовый стаканчик раствора глюкозы на голодный желудок. Это нельзя назвать обычной пищей, и поэтому неудивительно, если тест дает необычные результаты.
Подсчет движений плода
(конец беременности – начало родов)
Это несложное упражнение выполняется самостоятельно и является простейшим тестом состояния ребенка, который иногда рекомендуется женщинам, относящимся к категории повышенного риска. Этот тест иногда еще называют «подсчетом толчков», и в основе его лежит предположение, что активный ребенок – это здоровый ребенок. Выделите несколько минут в день (в одно и то же время) для подсчета движений ребенка. Лучше всего это делать после ужина, когда вы расслабились. Ежедневно ведите записи, начиная отсчет от первого толчка и фиксируя время десяти движений ребенка (икота не считается). Обязательно проинформируйте врача, если с каждым днем активность ребенка уменьшается, если для десяти толчков требуется все больше времени, а также в случае всплеска активности или отсутствия движений на протяжении 12 часов подряд.Подсчет количества движений плода – это средство помочь почувствовать развивающегося у вас в животе ребенка. Этот тест помогает вам понять, какая активность ребенка является нормальной. Однако частота и интенсивность движений плода может отражать его темперамент, а изменения активности могут объясняться естественными причинами – поэтому данный тест часто становится причиной ненужного беспокойства матерей. Не забывайте о том, что подсчет толчков представляет собой скрининговый тест и что перед тем или иным вмешательством необходимы более конкретные анализы. Пример записи движений плода Дата: _______Время начала:________ Движения: Время десятого движения: ________ Общее время:____________
Нестрессовый тест
(при приближении или в самом начале родов)
Как бы ни назывался тест, это всегда стресс для беременной женщины. Однако данная процедура не содержит никакого риска и является самым простым (если не считать подсчета движений плода) и дешевым из всех способов оценки состояния ребенка. Нестрессовый тест основан на наблюдении, что во время двигательной активности или недостатка кислорода частота сердечных сокращений плода увеличивается примерно на 15 ударов в минуту. К животу сидящей женщины прикладывают датчик ультразвукового фетального монитора и измеряют частоту сердечных сокращений ребенка. Затем врач просит женщину сообщить, когда она чувствует движение ребенка, и изменение частоты сердечных сокращений вновь фиксируется монитором. Если на протяжении 20 минут регистрируется два повышения частоты сердечных сокращений, тест считается нормальным, или реактивным. Если частота сердечных сокращений плода не увеличивалась в течение контрольных сорока минут, тест считается аномальным, или нереактивным.Нестрессовый тест дает наиболее точные результаты непосредственно перед родами и чаще всего применяется в случае повышенного риска или для оценки состояния плода при переношенной беременности. В то время как наличие реактивности свидетельствует о здоровье ребенка, отсутствие реактивности в процессе нестрессового теста в 75 процентах случаев является ложной тревогой. Ребенок может просто спать, и очень часто при повторении теста через некоторое время он дает реактивный результат. Если при повторном тестировании реактивность тоже отсутствует, врач для оценки состояния плода может назначить контрактальный стрессовый тест (см. ниже).
Биофизический профиль
(при приближении или в самом начале родов)
Эта 40-минутная процедура проводится в кабинете врача и сочетает нестрессовый тест с оценкой активности плода при помощи ультразвукового обследования. Оцениваются следующие параметры: изменение частоты сердечных сокращений, дыхательные движения, мышечный тонус конечностей, движения тела и объем амниотической жидкости. Аналогично шкале Апгар, ребенок получает от 0 до 2 баллов за каждый из этих пяти показателей. Высокий общий балл (от 8 до 10) свидетельствует о том, что с ребенком все в порядке, и следующий тест врач может назначить через одну или две недели. Низкая общая сумма баллов свидетельствует о неблагополучии плода, и врач может порекомендовать немедленные роды.Биофизический профиль используется на последних неделях беременности для оценки состояния плода в случае беременности с повышенным уровнем риска (при инсулинозависимом диабете или повышенном кровяном давлении), а также переношенной беременности. Высокий или низкий общий балл – это довольно точный индикатор здоровья ребенка. Однако средний по величине балл (от 3 до 6) интерпретировать гораздо сложнее. Несмотря на некоторую субъективность, биофизический профиль является относительно безопасным и полезным тестом для определения самочувствия ребенка в матке.
Контрактальный стрессовый тест
(при приближении или в самом начале родов)
Данный тест представляет собой «пробные роды», позволяющие оценить, способен ли ребенок выдержать нагрузку родовых схваток. За работой сердца ребенка следят при помощи электронного фетального монитора, одновременно вызывая сокращения матки – либо искусственно при помощи внутривенной инъекции, либо естественным путем, стимулируя соски. Отрицательный результат теста должен вас успокоить: он означает, что в течение трех нормальных схваток сердечная деятельность ребенка не выходит за границы нормы. Положительный результат теста должен вызвать озабоченность: он означает, что частота сердцебиения ребенка отклоняется от нормы во время схваток или после них. Ребенок может не получать достаточного количества кислорода во время схваток, и его не стоит подвергать воздействию продолжительных схваток в процессе настоящих родов. Обычно контрактальный стрессовый тест занимает несколько часов и проводится в условиях больницы, а результаты его достоверны только на последних неделях беременности.Этот тест обычно назначается в случае отрицательных результатов нестрессового теста. Врач использует контрактальный стрессовый тест для того, чтобы определить, что безопаснее: выносить ребенка до окончания срока или сделать кесарево сечение еще до начала родов. Поскольку контрактальный стрессовый тест может стимулировать начало родов, его не проводят в тех ситуациях, когда индуцирование родов может привести к осложнениям, например, при недоношенном ребенке, предлежании плаценты, преждевременном разрыве плодного пузыря или многоплодной беременности. Роженица может предпочесть метод стимуляции сосков, чтобы увеличить выработку организмом естественного окситоцина, а не подвергать ребенка опасности искусственных схваток, вызванных введением питоцина. В одном из исследований было показано, что прикладывание теплого полотенца к обеим молочным железам в течение 5 минут или массаж одного соска в течение 10 минут у 76 из 300 испытуемых приводили к адекватным 30-минутным схваткам. В этом же исследовании было продемонстрировано, что стимуляци сосков и инъекция питоцина одинаково эффективны, хотя стимуляция сосков – это более простой, быстрый и дешевый метод. Вместо постоянной женщина может применить периодическую стимуляцию сосков, поглаживая кончиками пальцев через одежду каждый из сосков в течение 2 минуте 5-минутным перерывом. У контрактального стрессового теста высока вероятность «неопределенных» или ложных положительных результатов (результаты теста указывают на опасность родовых схваток для здоровья ребенка, когда на самом деле такой опасности не существует). По этой причине положительный результат теста вовсе не означает необходимости немедленного кесарева сечения. Скорее, это предупреждение врачу о необходимости более внимательного наблюдения, чтобы вовремя заметить признаки патологического состояния плода.
Рентгеновская пельвиметрия и индекс соотношения размеров таза и плода
(до или в процессе родов)
При помощи серии рентгеновских снимков врач измеряет отверстие таза, чтобы определить, достаточно ли оно для безопасного прохода ребенка. Пельвиметрические измерения часто делаются в тех случаях, когда ребенок не опускается в родовые пути, когда предполагаются вагинальные роды с ягодичным предлежанием плода или если у женщины в прошлом уже были трудные роды из-за несоответствия размеров головы ребенка и отверстия таза. Новая методика, получившая название индекса соотношения размеров таза и плода, позволяет измерять размер таза при помощи рентгеновских снимков и размеры ребенка при помощи ультразвукового сканера – причем всего ребенка, а не только головы. Данный тест особенно полезен для оценки возможности вагинальных родов у женщин, которые хотят рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения и которым ранее по результатам рентгеновского обследования был поставлен диагноз «клинически узкий таз».Кроме того, этот тест полезен для оценки возможности естественных родов при ягодичном предлежании плода. Рентгеновская пельвиметрия используется все реже – из-за сомнений в ее безопасности и точности. Некоторые исследования связывают воздействие рентгеновских лучей на плод с повышенным риском развития раковых заболеваний у детей. Методология этих исследований несовершенна, а другие исследования дают противоположные результаты, и поэтому вопрос о связи между воздействием рентгеновского излучения на плод и развитием раковых заболеваний у ребенка остается открытым. До конца не выяснена не только безопасность рентгеновской пелвиметрии, но и ее точность. Снимки делаются в тот момент, когда женщина лежит неподвижно. Однако роды – это динамичный процесс, и исследования показывают, что в определенном положении, например, на корточках, нижняя апертура таза может увеличиться на 20 процентов. Кроме того, нужно учитывать еще два фактора. Во-первых, при рентгеновской пелвиметрии измеряется только апертура таза; большой ребенок может не пройти в отверстие, а маленький пройдет. Во-вторых, во время прохода по родовым путям ребенок поворачивается и изгибается, и предугадать все вероятные положения го тела просто невозможно. Представьте себе следующую аналогию: вам нужно вынести стол через дверь. Измерив размеры стола и двери, вы можете прийти к выводу, что эта задача неразрешима. Но если вы поэкспериментируете и повернете стол под разными углами, то он вполне свободно пройдет через дверь – особенно если размеры стола и двери могут меняться. По результатам новейших исследований, индекс соотношения размеров таза и плода с 90-процентной точностью позволяет оценить возможность успешных вагинальных родов. Тем не менее не стоит терять уверенности в себе и планировать кесарево сечение только на основе полученных цифр. И таз роженицы, и голова ребенка изменяют свои размеры и форму во время родов, но этот биологический факт не учитывается измерительной аппаратурой. Не забывайте о том, что кесарево сечение тоже связано с риском.
Проба крови из кожи головы плода
(во время родов)
Иногда невозможно определить, является ли сигнал фетального монитора ложной тревогой, или ребенок действительно получает недостаточное количество кислорода. Это можно выяснить, взяв анализ крови плода. После разрыва плодных оболочек врач через влагалище и шейку матки вводит тонкую трубочку и прижимает ее к голове ребенка. На коже головы делается крошечный надрез, и для анализа берется проба крови. Если содержание кислорода в крови соответствует норме, можно быть уверенным, что с ребенком все в порядке.Анализ крови ребенка позволяет интерпретировать показания фетального монитора и страхует врача от поспешных выводов, когда решение о вмешательстве принимается лишь на основе показаний прибора. В некоторых больницах анализатор крови размещают непосредственно в родильной палате, и результат анализа бывает готов уже через несколько минут; в противном случае приходится ждать около 20 минут. Чем больше времени проходит между взятием пробы и получением результата анализа, тем менее надежен результат с точки зрения принятия решения о вмешательстве.
Объем амниотической жидкости
(до или в процессе родов)
Амниотическая жидкость в неповрежденных плодных оболочках представляет собой нечто вроде подушки безопасности для ребенка, а также обеспечивает движения плода, помогает развитию легких ребенка, стабилизирует температуру и защищает от проникновения инфекции. Эта жидкость формируется как матерью, так и ребенком. Часть ее представляет собой сыворотку крови матери, а остальное – выделения почек и легких плода. Большая часть амниотической жидкости – это моча плода. В две последние недели беременности объем амниотической жидкости немного уменьшается. Объем амниотической жидкости поддерживается балансом между ее выработкой и поглощением. При нарушении этого баланса объем амниотической жидкости может значительно увеличиться (полигидрамния) или уменьшиться (олигогидрамния). Оба этих состояния указывают на возможные проблемы со здоровьем ребенка. Так, например, недостаток амниотической жидкости может означать нарушение работы почек плода, которые не вырабатывают достаточного количества мочи. Быстрое уменьшение объема амниотической жидкости при приближении срока родов служит сигналом тревоги для врача, и он может принять решение об индуцировании родов, если имеются и другие указания на неблагополучие ребенка. Однако измерение объема амниотической жидкости при помощи ультразвукового сканера не обеспечивает достаточной точности, и, кроме того, на объем амниотической жидкости могут влиять разнообразные факторы. Поэтому решение о вмешательстве нельзя принимать только на основании результатов этого теста.
Амниоинфузия
(до или в процессе родов)
Если произошел разрыв плодных оболочек или объем амниотической жидкости недостаточен для обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка, врач может ввести в полость матки физиологический раствор при помощи процедуры, сходной с амниоцентезом (см. выше). Цель амниоинфузии физиологического раствора – пополнить объем амниотической жидкости, поскольку при ее недостатке повышается риск пережатия пуповины во время схваток. К показаниям для этой процедуры относятся: патологическое состояние плода во время родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, аспирация мекония, недостаточный объем амниотической жидкости (олигогидрамния) и задержка внутриутробного развития, осложненная низким объемом амниотической жидкости.Амниоинфузия является альтернативой кесареву сечению при патологическом состоянии плода. Исследования показали, что использование амниоинфузии во время родов существенно снижает число случаев патологического состояния, регистрируемого фетальным монитором, а также количество кесаревых сечений по причине патологического состояния плода.